Anksiyete Neden Ortaya Çıkar? Nörotransmitterler, Hormonlar, Bağırsak ve Sinir Sistemi Üzerinden Bütüncül Bir Bakış

Anksiyete çoğu zaman yalnızca psikolojik bir durum, kişilik özelliği veya “düşük serotonin” problemi olarak ele alınır. Oysa kaygı, içsel gerginlik ve aşırı uyarılmışlık; beynin inhibitör ve uyarıcı sistemleri, otonom sinir sistemi, stres hormonları, tiroid fonksiyonu, inflamasyon, histamin, bağırsak sağlığı ve nörosteroidler gibi çok sayıda biyolojik sistemin kesişiminde ortaya çıkabilir.

Bu nedenle anksiyeteyi tek bir moleküle indirgemek yerine, beynin ve vücudun “fren” ve “gaz” sistemleri arasındaki denge üzerinden değerlendirmek daha açıklayıcı bir model sunabilir.

Bu yaklaşım psikoterapinin veya gerektiğinde ilaç tedavisinin önemini ortadan kaldırmaz. Aksine, kişinin fizyolojik durumunun neden bazı dönemlerde kaygıya çok daha yatkın hale geldiğini anlamaya yardımcı olabilir.

 

Anksiyete: Yetersiz Fren, Fazla Gaz

Sinir sisteminin sürekli uyarılmasını önleyen birçok inhibitör mekanizma vardır.

Bu sistemleri kabaca fren pedalı olarak düşünebiliriz.

Fren tarafında öne çıkan unsurlar arasında:

• GABA,
• glisin,
• taurin,
• adenozin,
• magnezyum,
• çinko,
• B6 vitamini,
• bazı nörosteroidler

bulunur.

Buna karşılık sinir sistemini aktive eden ve uyanıklığı artıran gaz pedalı tarafında:

• glutamat,
• norepinefrin,
• adrenalin,
• kortizol,
• histamin,
• inflamatuvar sinyaller,
• kinolinik asit

gibi unsurlar yer alabilir.

Problem bu moleküllerin varlığı değildir.

Glutamat, norepinefrin ve kortizol yaşam için gereklidir. Motivasyon, odaklanma, enerji mobilizasyonu ve stresle başa çıkma bu sistemler olmadan gerçekleşemez.

Sorun:

Uyarıcı sinyallerin, inhibitör kapasitenin kaldırabileceğinden daha güçlü hale gelmesidir.

Bu noktada kişi çevresel uyaranlara karşı daha hassas olabilir:

• sesler rahatsız etmeye başlayabilir,
• kalp atımı hızlanabilir,
• kaslar gerilebilir,
• sosyal ortamlarda kendini fazla gözlemleyebilir,
• ufak olaylar tehdit gibi hissedilebilir,
• “içeride sürekli çalışan bir motor” hissi oluşabilir.

Fazla Fren de İdeal Değildir

Amaç sinir sistemini mümkün olduğunca baskılamak değildir.

Aşırı inhibitör bir sistem:

• motivasyon düşüklüğü,
• düşük enerji,
• ilgisizlik,
• duygusal küntlük,
• anhedoni

oluşturabilir.

Dolayısıyla optimal durum:

maksimum sakinlik değil, gerektiğinde aktive olup gerektiğinde sakinleşebilen esnek bir sinir sistemidir.

Kaygı açısından hedef:

gaz pedalını tamamen sökmek değil, fren kapasitesini gazla uyumlu hale getirmektir.

 

1. Düşük Metabolik Hız ve Soğukluk

Anksiyetenin gözden kaçabilen nedenlerinden biri düşük metabolik hız olabilir.

Özellikle:

• sürekli soğuk el ve ayaklar,
• düşük vücut sıcaklığı hissi,
• enerji düşüklüğü,
• soğuğa tahammülsüzlük

gibi belirtiler düşük tiroid aktivitesi veya düşük metabolik durumla birlikte görülebilir.

Tiroid hormonları yetersiz olduğunda organizma enerji üretimini sürdürmek için sempatik sinir sistemini daha fazla kullanabilir.

Bu durumda:

tiroid kaynaklı metabolik destek ↓

iken:

norepinefrin + adrenalin + kortizol desteği ↑

olabilir.

Sonuç paradoksaldır.

Kişi metabolik olarak yavaş hissederken aynı zamanda nörolojik olarak gergin olabilir.

Soğuk elleri vardır fakat kalbi hızlı atabilir.

Enerjisi düşüktür fakat rahatlayamaz.

Yorgundur fakat uyuyamaz.

Bu tür tablolar yalnızca “psikolojik stres” başlığı altında değerlendirildiğinde metabolik bileşen gözden kaçabilir.

 

Vücut Isısı Neden Ruh Halini Etkileyebilir?

Bazı kişiler:

• egzersiz yaptıktan,
• sıcak duş aldıktan,
• sıcak ortamda bulunduktan

sonra daha rahat ve sosyal hisseder.

Bunun tek nedeni psikolojik değildir.

Vücut sıcaklığı yükseldiğinde dolaşım, metabolik hız ve otonom sinir sistemi dengesi değişebilir.

Ancak burada önemli olan altta yatan nedeni anlamaktır. Soğuğa hassasiyet ve kaygı sürekli birlikte görülüyorsa tiroid fonksiyonu ve genel metabolik sağlık değerlendirmeye değer olabilir.

 

2. Bağırsak İnflamasyonu ve Glutamat Sistemi

Bağırsak sistemi ile beyin arasındaki ilişki yalnızca sindirimden ibaret değildir.

Bağırsak inflamasyonu:

• bağışıklık sistemi sinyallerini,
• sitokinleri,
• triptofan metabolizmasını,
• vagal sinyalleri,
• bağırsak bariyerini,
• nörotransmitter metabolizmasını

etkileyebilir.

Bu nedenle bağırsak kaynaklı kronik inflamasyon bazı kişilerde merkezi sinir sisteminin daha kolay uyarılmasına katkıda bulunabilir.

Glutamat beynin başlıca uyarıcı nörotransmitteridir.

Normal miktarda:

• öğrenme,
• hafıza,
• motivasyon,
• odaklanma,
• sinaptik plastisite

için gereklidir.

Fakat glutamaterjik aktivitenin aşırı yükselmesi veya inhibitör GABA sisteminin bunu yeterince dengeleyememesi hiperuyarılabilirlik oluşturabilir.

Bu nedenle kronik inflamasyon bulunan bir kişide kaygı yalnızca düşünce kalıplarıyla değil, sinir sisteminin biyolojik olarak daha düşük uyarılma eşiğine sahip olmasıyla da ilişkili olabilir.

 

3. Triptofanın Kynurenin Yoluna Kayması

Triptofan yalnızca serotoninin hammaddesi değildir.

Vücutta triptofanın büyük bölümü kynurenin yolu üzerinden metabolize edilir.

İnflamasyon ve stres koşullarında bu yolun aktivitesi değişebilir.

Basitleştirilmiş şekilde:

Triptofan → Serotonin / Melatonin

veya:

Triptofan → Kynurenin yolu → farklı nöroaktif metabolitler

şeklinde düşünülebilir.

Bu metabolitler arasında özellikle:

• kinurenik asit,
• kinolinik asit

önemlidir.

Kinolinik asit, NMDA reseptörleri üzerinden uyarıcı özellik gösterebilir.

Aşırı üretimi:

• glutamaterjik yük,
• oksidatif stres,
• nöroinflamasyon

ile ilişkilendirilmektedir.

Buna karşılık kynurenin yolunun tamamı “kötü” değildir. Bu yol aynı zamanda NAD⁺ biyosentezi gibi yaşamsal süreçlerle bağlantılıdır. Problem fizyolojik bir metabolik yolun varlığı değil, denge ve metabolit dağılımının bozulmasıdır.

Bu nedenle kronik inflamasyon altında görülen anksiyete bazı kişilerde:

inflamasyon → triptofan metabolizmasının değişmesi → nöroaktif kynurenin metabolitlerinin değişmesi → uyarılabilirlik artışı

ekseninden de etkilenebilir.

 

4. Zayıf Parasempatik Ton

Sempatik sistem: harekete geç, mücadele et, tepki ver sistemidir.

Parasempatik sistem ise: dinlen, sindir, toparlan durumunu destekler.

Sağlıklı bir sinir sistemi bu iki mod arasında esnek biçimde geçiş yapabilir.

Problem sürekli sempatik durumda kalındığında ortaya çıkar.

Kişi:

• hiçbir şey olmadığı halde tetikte olabilir,
• nefesi yüzeyselleşebilir,
• kalbi hızlı atabilir,
• sindirimi bozulabilir,
• uykuya geçişte zorlanabilir.

Parasempatik sistemin önemli nörotransmitterlerinden biri asetilkolindir.

Asetilkolin sentezi için temel olarak:

Kolin + Asetil-CoA → Asetilkolin

reaksiyonu gerekir.

 

Asetil-CoA ve Enerji Metabolizması

Asetil-CoA hücresel enerji metabolizmasının merkezindeki moleküllerden biridir.

Karbonhidratlardan gelen glukoz:

Glukoz → Pirüvat → Asetil-CoA

şeklinde enerji metabolizmasına katılabilir.

Bu süreçlerde çeşitli B vitaminleri ve enzimatik kofaktörler rol oynar.

Dolayısıyla enerji metabolizmasının iyi çalışması sinir sistemi fonksiyonundan ayrı değildir.

Kolin açısından zengin gıdalar arasında yumurta sarısı önemli bir yere sahiptir.

Ancak “daha fazla karbonhidrat veya daha fazla kolin = daha az anksiyete” şeklinde doğrusal bir denklem kurulmamalıdır.

Asıl mesele organizmanın:

• yeterli enerji,
• yeterli mikrobesin,
• sağlıklı mitokondriyal metabolizma,
• uygun otonom sinir sistemi dengesi

sağlayabilmesidir.

Neden Bazı İnsanlar Karbonhidrat Yedikten Sonra Daha Rahat Hisseder?

Özellikle uzun süre:

• düşük kalorili,
• düşük karbonhidratlı,
• yoğun egzersizli

bir yaşam tarzı sürdüren bazı kişilerde karbonhidrat tüketimi daha sakin bir fizyolojik durum oluşturabilir.

Karbonhidrat alımı:

• stres hormonu yanıtını,
• enerji kullanılabilirliğini,
• insülin sinyalini

değiştirebilir.

Bu durum bazı kişilerde “tehlike geçti” sinyaline benzer metabolik bir rahatlama yaratabilir.

Ancak bu etki bireyseldir ve anksiyetenin evrensel tedavisi değildir.

 

5. Endojen “Tamponların” Yetersizliği

Vücut hiperuyarılmayı kontrol etmek için kendi inhibitör ve koruyucu moleküllerini kullanır.

Bu sistemlerde:

• taurin,
• glisin,
• magnezyum,
• B6 vitamini,
• C vitamini,
• agmatin

gibi bileşikler farklı biyolojik rollere sahiptir.

Stres dönemlerinde bazı besin öğelerine olan gereksinim artabilir.

Örneğin kronik stres altında:

• magnezyum dengesi,
• antioksidan ihtiyacı,
• nörotransmitter üretimi

değişebilir.

Bu nedenle uzun süreli stres yalnızca zihinsel olarak yorucu değildir; aynı zamanda metabolik maliyet oluşturabilir.

Agmatin Neden İlginç?

Agmatin, arjininden türetilen endojen bir biyojenik amindir.

Sinir sistemi açısından:

• nitrik oksit metabolizması,
• NMDA sinyali,
• adrenerjik sistem,
• serotonerjik sistem,
• iyon kanalları,
• nöroinflamasyon

gibi birçok mekanizmayla ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle anksiyete araştırmalarında ilginç bir moleküldür.

Ancak hayvan ve mekanistik araştırmalardaki etkiler ile insanlarda klinik tedavi etkinliği aynı şey değildir.

Agmatin anksiyete bozuklukları için standart veya kanıtlanmış bir birinci basamak tedavi değildir.

Taurin ve Glisin

Taurin sinir sisteminde membran stabilitesi ve inhibitör sinyalizasyonla ilişkili bir aminoasit türevidir.

Glisin ise hem:

• kendi inhibitör reseptörüne

bağlanabilir hem de:

• NMDA reseptörlerinin fonksiyonunda

rol oynayabilir.

Bu durum “uyarıcı molekül kötü, inhibitör molekül iyi” gibi basit sınıflandırmaların neden yeterli olmadığını gösterir.

Sinir sistemi için esas önemli olan:

doğru yerde + doğru zamanda + doğru miktarda sinyal

oluşmasıdır.

 

6. Nörosteroid Yetersizliği

Anksiyete biyolojisinin en ilginç alanlarından biri nörosteroidlerdir. Steroid hormonların tamamının başlangıç hammaddesi kolesteroldür. Kolesterolden Pregnenolon oluşur ve buradan farklı steroid yolları gelişir.

Bunlar arasında:

• progesteron metabolitleri,
• adrenal steroid metabolitleri,
• androjen metabolitleri

bulunur.

Bazı steroid metabolitleri GABA-A reseptörlerini pozitif yönde modüle edebilir.

Özellikle:

Allopregnanolone en iyi bilinen örneklerden biridir.

Allopregnanolone güçlü bir GABA-A pozitif allosterik modülatörüdür ve beynin inhibitör tonunu etkileyebilir.

Androjen metabolizmasında da:

Testosteron → DHT → 3α-androstanediol  gibi yollar nöroaktif steroidler üretebilir.

Bu nedenle testosteron yalnızca:

• kas,
• libido,
• sperm üretimi

ile ilgili değildir.

Metabolitleri doğrudan beyin fonksiyonunu ve GABAerjik sinyalizasyonu da etkileyebilir.

 

Neurosteroid–GABA Ekseni

Bunu basitleştirilmiş biçimde şöyle düşünebiliriz:

Kolesterol

↓

Pregnenolon

↓

Progesteron / Androjen yolları

↓

Allopregnanolone / 3α-diol gibi nöroaktif steroidler

↓

GABA-A sinyali

↓

Sinir sisteminin inhibitör kapasitesi

Bu eksenin bozulması bazı kişilerde:

• stres toleransı,
• uyku,
• anksiyete,
• duygusal stabilite

üzerinde etkiler oluşturabilir.

Ancak nörosteroid düzeylerini klinik olarak yorumlamak klasik testosteron veya TSH ölçmek kadar basit değildir.

 

7. Histamin ve Hiperuyarılmış Beyin

Histamin yalnızca alerji molekülü değildir.

Beyinde histamin:

• uyanıklık,
• dikkat,
• çevresel farkındalık

sağlayan önemli bir nörotransmitterdir.

Özellikle H1 reseptörleri uyanıklık sisteminde rol oynar.

Bu nedenle birçok antihistaminik ilaç uyku hali yaratabilir.

Histaminin aşırı veya kontrolsüz aktivitesi bazı hassas kişilerde:

• çarpıntı,
• kızarma,
• uykusuzluk,
• huzursuzluk,
• gastrointestinal belirtiler

oluşturabilir.

Ayrıca histamin:

• glutamaterjik aktiviteyi,
• norepinefrin sistemini,
• immün aktivasyonu

etkileyebilir.

Histaminin tek başına bütün anksiyetenin nedeni olduğunu söylemek doğru değildir.

Ancak zaten hiperuyarılmaya yatkın bir sistemin üzerine yüksek histaminerjik yük eklendiğinde belirtiler ağırlaşabilir.

Stres ve Mast Hücreleri

Stres bağışıklık sistemiyle çift yönlü etkileşim içindedir.

Mast hücreleri histaminin önemli kaynaklarından biridir.

Sinir sistemi–immün sistem etkileşimi sonucunda:

stres → mast hücre aktivasyonu → histamin/inflamatuvar sinyaller → daha fazla fizyolojik uyarılma

şeklinde kendini besleyen döngüler oluşabilir.

Bu nedenle bazı insanlarda “kaygı mı histamini yükseltti, histamin mi kaygıyı artırdı?” sorusunun cevabı:

ikisi de olabilir.

 

Anksiyeteyi Artırabilecek Diğer Faktörler

Biyolojik yatkınlık genellikle günlük yaşam faktörleri tarafından güçlendirilir.

Özellikle şu durumlar bazı kişilerde kaygı eşiğini düşürebilir:

Fazla kafein

Kafein adenozin reseptörlerini bloke ederek uyanıklığı artırır.

Zaten yüksek sempatik aktiviteye sahip bir kişide aşırı kullanım:

• çarpıntı,
• titreme,
• huzursuzluk

oluşturabilir.

Kronik kalori veya karbonhidrat kısıtlaması

Enerji yetersizliği bazı kişilerde stres hormonlarını artırabilir.

Uzun açlık

Bazı insanlar açlığı son derece iyi tolere ederken diğerlerinde:

• adrenalin,
• kortizol,
• irritabilite

artabilir.

Aşırı soğuk maruziyeti

Soğuk, sempatik sinir sistemini güçlü biçimde aktive eder.

Adaptasyon kapasitesini aşan miktarlar hiperuyarılmış kişide sorun yaratabilir.

Fazla alkol

Alkol akut olarak GABAerjik rahatlama oluşturabilir.

Fakat daha sonra:

• rebound glutamaterjik aktivite,
• uyku bozukluğu,
• otonom düzensizlik

ortaya çıkabilir.

Bu nedenle “alkol beni sakinleştiriyor” gözlemi alkolün uzun vadede anksiyeteyi düzelttiği anlamına gelmez.

Uyku yoksunluğu

Uyku eksikliği:

• amigdala reaktivitesini,
• kortizol yanıtını,
• inflamasyonu,
• otonom sinir sistemini

etkileyerek kaygıya yatkınlığı artırabilir.

Nikotin

Nikotin güçlü bir uyarıcıdır ve bazı kişilerde sempatik aktivasyonu belirgin artırabilir.

Kronik ağrı

Sürekli ağrı sinir sistemini yüksek alarm halinde tutabilir.

Hareketsizlik

Egzersiz uygun dozda uygulandığında stres yanıtına karşı adaptasyon geliştiren faydalı bir fizyolojik stres oluşturabilir.

Bu başlıkların tamamı anksiyetenin yalnızca zihinsel bir olay değil, bütün organizmanın uyarılma düzeyiyle ilişkili olduğunu gösterir.

 

Nefes ve Parasempatik Aktivite

Yavaş nefes alma, otonom sinir sistemi üzerinde doğrudan etkili olabilecek en basit yöntemlerden biridir.

Burada amaç sürekli devasa nefesler almak değildir.

Daha çok:

rahat + yavaş + zorlanmadan

nefes almak önemlidir.

Bu yaklaşım:

• solunum hızını düşürebilir,
• parasempatik aktiviteyi artırabilir,
• kalp hızı değişkenliğini etkileyebilir,
• fizyolojik alarm sinyalini azaltabilir.

Kaygı anında bedenin hızını düşürmek bazen düşünceleri doğrudan kontrol etmeye çalışmaktan daha etkili olabilir.

 

Postür Anksiyeteyi Etkiler mi?

Postürün tek başına bir anksiyete bozukluğu yarattığını söylemek doğru değildir.

Ancak sürekli öne kapanmış pozisyon:

• solunum mekaniklerini,
• boyun ve göğüs kası gerginliğini,
• bedensel rahatsızlık hissini

etkileyebilir.

Kaygılı kişilerde bedenin zaten gergin olması nedeniyle bu tür mekanik faktörlerin düzeltilmesi rahatlama sağlayabilir.

Beslenme Neden Bu Kadar Sık Karşımıza Çıkıyor?

Sinir sistemi molekülleri boşluktan üretilmez.

GABA, asetilkolin, serotonin, dopamin ve steroid hormon sentezlerinin tamamı:

• aminoasitler,
• vitaminler,
• mineraller,
• enerji metabolizması,
• enzimatik kofaktörler

gerektirir.

Örneğin B6 vitamini aminoasit metabolizması ve nörotransmitter sentezinde rol oynar.

Magnezyum yüzlerce enzimin kofaktörüdür.

Çinko:

• nörotransmisyon,
• bağışıklık,
• steroid hormon biyolojisi

ile ilişkilidir.

Dolayısıyla uzun süre mikrobesin açısından yetersiz beslenmek sinir sisteminin stres toleransını dolaylı olarak etkileyebilir.

Ancak bundan:

“Anksiyeten varsa mutlaka vitamin eksikliğin vardır.”

sonucu çıkarılmamalıdır.

Anksiyete heterojen bir durumdur.

Maruz Bırakma Terapisi ve Fizyolojik Dayanıklılık

Kaygı tedavisinde maruz bırakma terapisi özellikle fobiler ve bazı anksiyete bozuklukları için güçlü kanıta sahiptir.

Fakat kişinin:

• aşırı uykusuz,
• ciddi enerji açığında,
• yoğun kafein etkisinde,
• fiziksel olarak hastayken

aynı stres yükünü tolere etmesi daha zor olabilir.

Bu nedenle fizyolojik dayanıklılığın geliştirilmesi psikolojik tedaviyi gereksiz hale getirmez.

Tam tersine:

İyi uyku + yeterli beslenme + uygun egzersiz + fizyolojik düzenleme, psikoterapiyi daha tolere edilebilir hale getiren altyapı sağlayabilir.

Bu yaklaşım “ya biyoloji ya psikoloji” şeklindeki sahte ikilemi ortadan kaldırır.

Anksiyeteyi Değerlendirirken Yedi Biyolojik Alan

Bütün mekanizmaları pratik biçimde bir araya getirdiğimizde şu başlıklar ortaya çıkar:

1. Metabolizma ve tiroid

• Soğuğa hassasiyet var mı?
• Enerji sürekli düşük mü?
• Tiroid fonksiyonu değerlendirilmiş mi?

2. İnflamasyon ve bağırsak

• Kronik gastrointestinal belirtiler var mı?
• İnflamatuvar bir durum mevcut mu?

3. Triptofan–kynurenin dengesi

• Kronik stres ve inflamasyon var mı?
• Uyku bozukluğu eşlik ediyor mu?

4. Otonom sinir sistemi

• Sürekli sempatik modda mı?
• Dinlenirken bile rahatlamak zor mu?

5. Besin ve inhibitör tamponlar

• Magnezyum, B vitaminleri ve genel beslenme yeterli mi?

6. Nörosteroidler ve hormonlar

• Hormonal durum ile ruh hali arasında ilişki var mı?

7. Histamin

• Histaminle uyumlu belirtiler kaygıyla birlikte mi ortaya çıkıyor?

Bu yedi alan birbirinden tamamen bağımsız değildir.

Çoğu zaman aynı kişide birkaç tanesi birbirini güçlendirebilir.

 

Anksiyete İçin Daha Gerçekçi Model

Anksiyetenin ortaya çıkışını tek bir sebebe indirmek yerine şöyle düşünmek daha doğru olabilir:

Genetik ve gelişimsel yatkınlık

↓

Stres yükü + uyku + yaşam tarzı

↓

Otonom sinir sistemi

↓

Nörotransmitter ve nörosteroid dengesi

↓

Metabolizma + tiroid + inflamasyon + bağırsak

↓

Çevresel tetikleyicilere verilen yanıt

Bu sistemlerin toplamı kişinin:

“uyarılma eşiğini”

belirleyebilir.

Aynı olay bir kişide hiçbir şey yaratmazken diğer kişide güçlü anksiyete oluşturabilir.

Çünkü dışarıdaki olay aynıdır fakat beynin o anda bulunduğu fizyolojik zemin aynı değildir.

 

Sonuç

Anksiyete yalnızca “fazla düşünmek” değildir.

Aynı şekilde yalnızca serotonin eksikliğinden oluşan tek moleküllü bir hastalık modeliyle de bütünüyle açıklanamaz.

Kaygı:

• GABA ve glutamat dengesi,
• sempatik ve parasempatik aktivite,
• norepinefrin,
• kortizol,
• inflamasyon,
• triptofan-kynurenin metabolizması,
• asetilkolin,
• nörosteroidler,
• histamin,
• tiroid fonksiyonu,
• beslenme,
• uyku

gibi birçok sistemin birbiriyle etkileşiminden doğabilir.

En kullanışlı metafor hâlâ gaz ve fren modelidir.

Sağlıklı sinir sistemi ne sürekli fren yapar ne de sürekli gaza basar.

Gerektiğinde hızlanır.

Tehdit geçtiğinde yavaşlar.

Anksiyete eğiliminde ise sorun çoğu zaman:

gaz pedalının çok güçlü olması, frenlerin yetersiz kalması veya her ikisinin aynı anda ortaya çıkmasıdır.

Bu nedenle yalnızca “nasıl daha sakin düşünürüm?” sorusu yerine daha kapsamlı bir soru sormak gerekir:

Beynim ve bedenim neden sürekli tehlike varmış gibi çalışıyor?

Bu sorunun cevabı bazı kişilerde psikolojik öğrenme mekanizmalarında, bazı kişilerde biyolojik yükte, çoğu kişide ise ikisinin birleşiminde bulunabilir.  Daha fazla ayrıntı ve detaylı protokoller için kitabımızı okuyabilirsiniz.